Diretrizes da SBC no laudo de risco cirúrgico: avaliação perioperatória 2024 e insuficiência cardíaca 2026

Atualizado em 3 de novembro de 2026

O Risco MED aplica duas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) no laudo de risco cirúrgico: a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória de 2024 e a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (IC) de 2026. As duas entram como recomendações pré-marcadas na conclusão do laudo, e o médico revisa, edita ou desmarca cada uma antes de assinar.

O que mudou nas diretrizes para quem faz a avaliação pré-operatória

A SBC 2024 definiu quando dosar peptídeo natriurético antes da cirurgia e como vigiar o pós-operatório. A diretriz de IC 2026 mudou a classificação da IC e a lista de medicamentos que o avaliador precisa conferir. Nenhuma das duas mudou os índices de risco cirúrgico.

Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC – 2024

• BNP ou NT-proBNP pré-operatório em pacientes com mais de 65 anos, ou de 45 a 64 anos com doença cardiovascular estabelecida ou fator de risco (diabetes, hipertensão, doença coronária, obesidade, fibrilação atrial), antes de cirurgia não cardíaca (classe I, nível B).
• Troponina no pré-operatório e no 1º e 2º dias de pós-operatório em pacientes de risco intermediário ou alto (classe I, nível B), com eletrocardiograma (ECG) no mesmo esquema (classe I, nível C). No paciente ou na cirurgia de baixo risco, não é indicada (classe III, nível B).
• Pós-operatório em unidade de terapia intensiva (UTI) por 48 horas no paciente de risco alto de complicações (classe I, nível C); no de risco intermediário, classe IIa (nível C).
• Índices: o risco cardíaco é estimado por um dos índices disponíveis, à escolha do avaliador; em cirurgia vascular arterial, a diretriz recomenda o VSG-CRI.
• IC: adiar a cirurgia eletiva na IC descompensada (classe funcional III/IV da NYHA) e na IC de início recente ainda sem tratamento otimizado (no mínimo 3 meses), e manter as medicações de uso crônico no perioperatório (classe I, nível C).

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026

A diretriz de IC 2026 gradua as recomendações pelo sistema GRADE (força forte ou fraca; certeza da evidência de alta a muito baixa) e não tem capítulo de cirurgia não cardíaca. O que muda no pré-operatório é a leitura do paciente com IC:

• Classificação pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE): IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) quando a FEVE é < 50% e preservada (ICFEp) quando é ≥ 50%. A categoria "levemente reduzida" (41% a 49%) foi excluída: o paciente com FEVE de 45% passa a ser lido como ICFEr.
• Terapia medicamentosa fundamental da ICFEr, em 4 classes: inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) ou sacubitril-valsartana; betabloqueador; espironolactona ou eplerenona; e inibidor do SGLT2 (iSGLT2).
• Deficiência de ferro: ferritina < 100 ng/mL, ou de 100 a 299 ng/mL com saturação de transferrina < 20%. Na ICFEr sintomática, a diretriz recomenda rastrear e repor ferro por via intravenosa, com carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica (força forte, certeza alta, para sintomas e qualidade de vida).
• Recomendações contra: bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil) na ICFEr; saxagliptina e tiazolidinedionas (glitazonas) no paciente com IC e diabetes (força forte, certeza moderada).
• Digoxina: nível sérico alvo de 0,5 a 0,9 ng/mL, evitando valores acima de 1,2 ng/mL.
• Peptídeos natriuréticos: no paciente ambulatorial com suspeita de IC, NT-proBNP ≥ 125 pg/mL ou BNP ≥ 35 pg/mL indicam ecocardiograma.

O que o Risco MED faz com cada diretriz

O sistema lê os dados já lançados no laudo (idade, comorbidades, exames, ecocardiograma, medicamentos pelo princípio ativo e índices calculados) e pré-marca a recomendação correspondente. Duas linhas não vêm das diretrizes da SBC; a coluna "base" diz de onde vêm.

Para isso, o laudo ganhou dois campos de exame: ferritina e saturação de transferrina. A suspensão do iSGLT2 não é recomendação da diretriz de IC; entrou no mesmo bloco porque a diretriz de 2026 amplia o uso desses medicamentos e, com ele, o número de pacientes que chegam à avaliação em uso deles.

Como aparece no laudo: caso ilustrativo

O índice de Lee não muda com a diretriz de 2026: 1 ponto (história de IC), classe II. O que muda é a leitura da FEVE de 45%, hoje ICFEr. Com esses dados, o sistema pré-marca:

1. Dosar BNP ou NT-proBNP antes da cirurgia para refinar a estratificação do risco cardiovascular.
2. IC com fração de ejeção reduzida: manter a terapia de IC (exceto iSGLT2), controlar a volemia e avaliação pela cardiologia.
3. Encaminhar à cardiologia para otimizar o tratamento: ausência de antagonista mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona).
4. Considerar ferro intravenoso (carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica) antes da cirurgia.
5. Suspender a dapagliflozina 3 dias antes da cirurgia, pelo risco de cetoacidose.

O avaliador, que já é o cardiologista da paciente, editou o item 3 para registrar a própria conduta e manteve os demais. Se o BNP vier ≥ 92 pg/mL, o laudo passa a sugerir ECG no pós-operatório imediato e troponina diária por 48 a 72 horas. A conclusão continua a informar o risco estimado e os índices que o sustentam, como em qualquer laudo de risco cirúrgico.

Limites: o sistema sugere, o médico decide

As sugestões organizam o que as diretrizes dizem a partir dos dados lançados; a conduta é do médico que assina o laudo.

• Não diagnostica nem prescreve. O sistema sugere o ecocardiograma ou o encaminhamento à cardiologia; não classifica o paciente como portador de IC nem inicia tratamento.
• Depende do que foi lançado. Sem FEVE, ferritina ou lista de medicamentos, a linha correspondente não aparece. Os medicamentos são reconhecidos pelo princípio ativo, não pelo nome comercial.
• A diretriz de IC 2026 não trata de cirurgia não cardíaca. Levar as recomendações ao pré-operatório é julgamento do avaliador. A reposição de ferro tem evidência para sintomas, qualidade de vida e hospitalização por IC na ICFEr, não para desfechos perioperatórios; na ICFEp, a diretriz afirma não haver evidência que sustente a reposição. Adiar a cirurgia para otimizar o tratamento é decisão da equipe.
• Manter versus suspender. A SBC 2024 orienta manter as medicações crônicas da IC no perioperatório; a suspensão do iSGLT2 é a exceção, por segurança. Vale registrar no laudo quando reintroduzir.
• Cortes de 92 e 300 pg/mL. A conduta de ECG e troponina diária a partir desses valores vem da diretriz canadense de 2017, não da SBC, e o texto do laudo não cita diretriz nessa linha.

Perguntas frequentes

O que mudou na diretriz de insuficiência cardíaca 2026?

A IC passou a ser classificada em ICFEr (FEVE < 50%) e ICFEp (FEVE ≥ 50%), sem a categoria "levemente reduzida". As recomendações seguem o sistema GRADE. A ICFEr mantém 4 classes de terapia fundamental: IECA, BRA ou sacubitril-valsartana; betabloqueador; espironolactona ou eplerenona; e iSGLT2.

A diretriz de IC 2026 mudou o cálculo do risco cirúrgico?

Não. A diretriz não tem capítulo de cirurgia não cardíaca, e os índices de risco (Lee, Goldman, EMAPO, VSG-CRI e os demais) são os mesmos. Mudam a classificação da IC e as recomendações que o avaliador pode registrar no laudo.

Quando dosar BNP ou NT-proBNP no pré-operatório?

Pela SBC 2024, antes de cirurgia não cardíaca em pacientes com mais de 65 anos, ou de 45 a 64 anos com doença cardiovascular estabelecida ou fator de risco (diabetes, hipertensão, doença coronária, obesidade ou fibrilação atrial), com classe I e nível de evidência B.

Quantos dias antes da cirurgia suspender a dapagliflozina?

A orientação da FDA é suspender canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina pelo menos 3 dias antes da cirurgia programada, e a ertugliflozina 4 dias antes, pelo risco de cetoacidose. A reintrodução ocorre quando a ingestão oral volta ao habitual. Essa orientação não vem das diretrizes da SBC.

Qual o critério de deficiência de ferro na IC?

Na diretriz de IC 2026, ferritina < 100 ng/mL (deficiência absoluta) ou ferritina de 100 a 299 ng/mL com saturação de transferrina < 20% (deficiência funcional). Na ICFEr sintomática, a diretriz recomenda ferro intravenoso com carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica.

O Risco MED é endossado pela SBC?

Não. O sistema segue as diretrizes publicadas da SBC e não tem parceria, selo ou endosso da Sociedade Brasileira de Cardiologia.